破伤风与严重创伤概述

• 破伤风是破伤风梭菌经皮肤黏膜破损侵入人体，在厌氧环境下繁殖并产生神经毒素，引发骨骼肌强直收缩、阵发性痉挛的急性特异性感染，无干预时重症病死率高
• 严重创伤患者因伤口污染重、组织坏死缺血形成厌氧微环境、创伤后免疫功能受抑制，且多存在疫苗接种不完全情况，属于破伤风感染高风险人群
• 本共识适用人群为年龄＞28天的非新生儿严重创伤患者

核心术语定义

• 严重创伤：伴随严重生理紊乱，可能致死或致残，需在复苏黄金1小时内开展急诊手术、输血等救命措施的创伤，通常损伤严重程度评分（ISS）≥16，常累及2个以上解剖区域，伴随血流动力学不稳定或需急诊手术干预
• 损伤控制清创：针对严重开放创伤、生理储备极差患者的分期清创策略，初期手术以控制出血和污染为核心，快速清除明显异物、坏死组织，充分冲洗后置管引流，予临时覆盖或负压伤口治疗；待患者复苏、生理稳定后（通常24~72h）行二次手术，逐步完成彻底清创和确定性修复
• 破伤风主动免疫：接种含破伤风类毒素疫苗（TTCV），诱导机体主动产生特异性抗体，起效较慢（24周达保护抗体水平），完整接种后保护力可持续510年及以上
• 破伤风被动免疫：注射外源性破伤风神经毒素抗体制剂，快速提供临时免疫保护，用于暴露后紧急预防或发病后治疗
• 易致破伤风伤口：感染破伤风风险高的伤口，包括受伤超过6h未妥善处理的伤口、深度＞1cm的刺伤或穿通伤、被土壤/粪便/唾液/环境异物污染的伤口、存在坏死或缺血组织的伤口、开放性骨折、火器伤、广泛深度烧伤、挤压伤、有异物残留的伤口等

破伤风免疫状态评估

• 无法快速确认破伤风免疫史时，在不干扰急诊复苏的前提下，暂按免疫不完全处理，采用完整主动免疫疗程+足量被动免疫的双重预防策略，避免等待确认病史延误预防
• 免疫状态评估包含三方面：
  • 接种史：完整接种TTCV≥3剂、免疫功能正常者，末次接种后5年内一般无需额外加强；患者自述接种史可靠性低，有条件的创伤中心可在初始复苏时采血行快速破伤风抗体检测，结果阴性或无法检测时按未免疫处理
  • 基础疾病对免疫功能的影响：HIV感染、化疗的恶性肿瘤、器官移植后使用免疫抑制剂、长期使用糖皮质激素、慢性肾功能不全患者，即使有完整接种史，抗体水平下降速度也更快
  • 创伤本身对免疫功能的影响：严重创伤可导致全身免疫抑制，降低对疫苗的应答能力，广泛烧伤患者免疫功能受损可持续数周

主动免疫策略

• 所有严重创伤开放伤口患者均需评估TTCV接种需求：未完成完整接种（＜3剂）或接种史不确定者，尽早启动完整TTCV接种；已完成完整接种的易致破伤风伤口患者，末次加强接种超过5年需接种1剂加强针；末次接种超过10年者，无论伤口类型均需接种1剂加强针
• 接种部位优先选择未受伤肢体上臂外侧三角肌肌内注射，所有肢体均严重受伤或水肿时可选择臀肌发达部位注射
• 伤后首剂TTCV应在初始评估完成、不干扰复苏的前提下，由合格医护人员尽早接种，完成相关记录，不要推迟至出院后
• 血流动力学不稳定、正在复苏的患者可在病情稳定后接种；急诊手术患者可由合格巡回护士术中接种；术后入ICU患者尽量在伤后24h内完成接种
• 不应仅因担心创伤后免疫抑制推迟或取消接种；与被动免疫制剂联用时需在不同部位注射，避免影响免疫应答

被动免疫策略

• 被动免疫制剂选择遵循安全、有效、可及原则，综合评估末次接种时间、伤口风险、宿主免疫状态，优先顺序为：重组抗破伤风毒素单克隆抗体（TeNT-mAb）＞人破伤风免疫球蛋白（HTIG）＞马破伤风免疫球蛋白F(ab')₂片段［F(ab')₂］＞马破伤风抗毒素（TAT）
• 不同制剂特点：
  • TeNT-mAb：起效≤12h，保护期＞90天，无需皮试，无血源感染风险，过敏反应发生率极低
  • HTIG：起效2448h，保护期约28天，无需皮试，常规剂量250500IU，污染重或就诊晚于伤后24h可增加至500IU，为血源制品，供应受限
  • F(ab')₂与TAT：起效2448h，保护期约10天，需皮试，常规剂量15003000IU，污染重者可1周后重复注射；皮试阳性优先换用其他制剂，无替代时可按规程脱敏注射
• 免疫策略参考：
  • 完整接种≥3剂、末次接种＜5年：任何伤口无需主动、被动免疫
  • 完整接种≥3剂、末次接种5~10年：低危伤口无需干预，高危伤口接种1剂TTCV、可考虑被动免疫
  • 完整接种≥3剂、末次接种＞10年：任何伤口接种1剂TTCV、推荐被动免疫
  • 接种＜3剂或不确定：任何伤口完成完整TTCV接种、推荐被动免疫

严重创伤院内早期破伤风预防

• 破伤风预防纳入严重创伤标准化管理，作为二次评估常规内容，充分暴露全身避免遗漏伤口；初始复苏完成、患者血流动力学稳定后，立即启动破伤风风险评估和免疫预防；需急诊手术者，在不干扰手术启动和实施的前提下，将风险评估和预防纳入围术期流程并行推进
• 具体实施流程：
  • 初始评估和复苏阶段（约0~1h）以救命为核心，可同步记录患者身份信息便于后续查询接种记录，采血配型或检验时，有条件可同时留取标本行快速破伤风抗体检测
  • 二次评估阶段逐一检查所有伤口，同步评估破伤风风险和免疫状态，按要求启动免疫预防；需被动免疫者优先注射TeNT-mAb，次选HTIG；需主动免疫者在对侧肢体接种首剂TTCV
  • 急诊手术患者术前无法完成接种的，可由合格巡回护士术中接种或术后完成，并在麻醉、护理记录中明确记录
  • 入院时存在痉挛、心率≥110次/分、发病至就诊间隔≥3天的患者，为进展为重症破伤风的高风险人群，推荐直接收入ICU监护治疗

严重创伤重度污染伤口清创与预防

• 初始清创需彻底清除所有可见异物和明显坏死组织，用生理盐水充分冲洗，以控制出血和污染为核心，不追求一期彻底清创；伤口敞开或行负压伤口治疗，一般不推荐一期闭合重度污染伤口，确需闭合的需满足清创充分、污染有效控制、感染风险可接受的条件
• 二次清创通常在48~72h后进行，全面评估伤口、彻底清除残留坏死组织，首次手术未完成免疫预防的立即补接种
• 每次清创均需记录伤口情况、清创过程、破伤风预防落实情况；清创无法替代主动或被动免疫预防，需与免疫预防措施同步开展

特殊损伤类型的破伤风预防

• 需按高风险暴露管理的损伤类型
  • 确诊或高度怀疑的开放性颅底骨折
  • 钝性损伤导致的结直肠破裂
  • 合并内脏损伤的穿透性胸腹部损伤
  • 需行筋膜切开减压的严重闭合性软组织损伤
  • 开放性骨或关节损伤
  • 烧伤和冻伤

免疫功能低下严重创伤患者的破伤风预防

• 轻度免疫功能受损人群管理
  • 涵盖人群：实体器官移植后常规抗排斥治疗者、服用小剂量糖皮质激素联合常规免疫抑制剂者、慢性肾功能不全透析患者、CD4+T淋巴细胞计数≥300/μL的HIV感染者、严重慢性肝病患者、2型糖尿病患者
  • 预防原则：遵循普通人群预防原则，TTCV加强接种间隔缩短至5年，可根据伤口污染程度和免疫状态考虑给予被动免疫
• 重度免疫功能受损人群管理
  • 涵盖人群：使用抗CD20单克隆抗体者、血液系统恶性肿瘤化疗患者、CD4+T淋巴细胞计数<300/μL的HIV感染者
  • 预防原则：可行时检测破伤风抗体水平指导决策，无法检测时常规给予被动免疫制剂
• 造血干细胞移植患者管理
  • 移植后12个月内受伤：仅给予被动免疫制剂，不推荐接种TTCV
  • 移植后12个月及以上：重新启动完整的TTCV接种系列

破伤风预防的延迟管理

• 适用情况：高风险暴露后超过24小时未启动预防
• 被动免疫制剂选择：优先选择破伤风抗毒素单克隆抗体（TeNT-mAb），次选500IU人破伤风免疫球蛋白（HTIG）
• 注意事项：需个体化评估，获益随延迟时间延长而降低

大规模伤亡事件及资源有限条件下的破伤风预防

• 大规模伤亡事件管理原则
  • 分诊时标记所有开放伤患者，建立可追溯记录，腕带或分诊标签标注“T”标识确认已接受预防
  • 无法快速确认免疫状态时，立即给予被动免疫制剂+1剂TTCV
  • 被动免疫制剂供应不足时，优先分配给免疫史不确定或明确不全的重伤患者
• 资源有限/现场环境管理策略
  • 优先采取彻底外科清创+伤口开放引流
  • 现场环境不推荐污染伤口一期缝合
  • 抗生素可用于感染控制，但不能替代免疫预防
  • 尽早转至有免疫制剂的医疗机构

破伤风预防的质量控制与随访管理

• 建议各级创伤中心、急诊将破伤风预防纳入严重创伤救治质量控制指标体系
• 建立院内破伤风预防提醒系统，完善出院后随访机制
• 可参考的质量控制指标：破伤风风险评估率、需接种TTCV患者的接种执行率、需被动免疫患者的注射执行率、TTCV全程接种完成率

严重创伤破伤风预防标准化工作流程

• 初始处置阶段
  • 优先开展生命体征评估与复苏，将破伤风预防整合入创伤救治路径，急诊手术患者可在围术期接种不延误手术
  • 二次评估时全面检查所有伤口，避免遗漏隐匿伤口
• 免疫状态评估
  • 询问免疫史/核查接种记录，可行时行快速抗体检测，保护阈值≥0.1IU/mL
  • 无法快速确认完整免疫史/免疫史不全/阴性者，按免疫不全处理，给予主动+被动双重预防
• 免疫预防实施
  • 主动免疫：接种<3剂/未知者启动全程接种；全程接种且末次剂量>5年的高风险伤口患者给予1剂加强；接种部位优先未受伤侧三角肌，尽早接种不延迟至出院
  • 被动免疫：根据末次接种时间、伤口风险、免疫状态选择，优先级为TeNT-mAb>HTIG>F(ab')2>破伤风抗毒素（TAT），与TTCV分开部位注射
• 伤口外科处置
  • 初始清创去除异物和坏死组织、充分冲洗，优先控制出血和污染，不做一期确定性清创
  • 伤口开放或使用负压伤口治疗，避免污染伤口一期缝合
  • 伤后48-72小时行二次清创，补做遗漏的预防措施，每次清创记录伤口情况和预防措施
• 后续管理
  • 落实质量控制与随访措施，完成破伤风预防闭环管理
• 特殊情况衔接
  • 特殊损伤类型按高风险暴露管理
  • 免疫功能低下患者按分层原则处置
  • 暴露超过24小时未预防者按延迟管理方案处置
  • 大规模伤亡事件、资源有限场景分别对应相关管理原则